Arrêts maladie: subtilités à connaître pour éviter d'avoir à rembourser les indemnités perçues

Un arrêt maladie peut être décidé par votre médecin en raison de votre état de santé, si celui-ci ne vous permet plus de travailler et nécessite un arrêt pour que vous vous soigniez.


Juridiquement, il entraîne, vis-à-vis de votre employeur, une suspension de votre contrat de travail et donc une suspension du versement de votre salaire ; vis-à-vis de la caisse d’assurance maladie, il entraîne, si toutes les conditions sont remplies, le versement d’indemnités journalières de sécurité sociale (IJSS) compensant partiellement la perte de salaire (parfois, certains salariés bénéficient en plus d’un maintien partiel ou total de salaire de la part de leur employeur, mais ce n’est pas le sujet ici).


Les conditions de versement des IJSS sont les suivantes :

  • Une activité professionnelle préalable,

  • Une interruption d’activité.


Il arrive (souvent !) que la caisse procède à un contrôle après avoir versé les IJSS et demande aux assurés de rembourser les sommes perçues : cela peut représenter des dizaines de milliers d’euros.


Alors autant vous assurer en amont que vous êtes dans les clous. Voici quelques informations à connaître et à faire connaître à vos médecins qui rédigeront l’arrêt de travail.



Petit rappel : comment se matérialise un arrêt de travail ?


Un arrêt maladie se matérialise par :

  • un « avis d’arrêt de travail » en cas d’arrêt pour maladie sans lien avec le travail (une grippe attrapée en week-end en famille, une fracture en jouant au foot avec son fils, …)



  • Un « certificat médical accident du travail maladie professionnelle » en cas d’arrêt pour accident du travail ou maladie professionnelle, événements en lien avec le travail



Que faire en cas de prolongation ?


En cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l'assuré et à l'exception des cas définis par décret (article L. 162-4-4 du Code de la sécurité sociale).


Ces cas définis par décret, les voici :

  1. Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;

  2. Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite par le médecin remplaçant le médecin prescripteur de l'arrêt initial, ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;

  3. Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation.

En dehors des cas mentionnés ci-dessus, l'assuré doit justifier de l'impossibilité pour l'un ou l'autre de ces médecins de prescrire cette prolongation. Là on rentre dans le domaine de l’appréciation puisque la caisse – et en cas de désaccord le tribunal - appréciera si l’impossibilité est justifiée ou non.


Dans tous les cas, doit être indiqué sur l'arrêt de travail le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n'est pas le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant (article R162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale).


Préconisation : N’hésitez en conséquence pas à en parler au médecin qui prescrit votre prolongation si ce n’est ni celui qui a prescrit l’arrêt initial ni votre médecin traitant ; que ce soit dans les cas prévus par décret ou en cas d’impossibilité, votre médecin doit écrire le motif pour lequel c’est lui qui prescrit la prolongation.



Comment s'apprécie l’activité professionnelle préalable ?


Pour être indemnisé 6 mois, il faut justifier a) d’une perception de rémunérations soumises à cotisations au moins égales à 1015 fois le SMIC horaire dans les 6 mois civils précédents OU b) de 150 heures de travail salarié dans les 3 mois civils précédents.


Pour être indemnisé au-delà de 6 mois, il faut justifier a) d’une immatriculation depuis au moins 12 mois ET de perception de rémunérations soumises à cotisations au moins égales à 2030 fois le SMIC horaire sur les 12 mois civils précédents OU b) d’une immatriculation depuis au moins 12 mois ET d’au moins 600 heures de travail dans les 12 mois civils précédents.


J’ai vu des personnes qui n’ont pas été indemnisées d’arrêt de travail, pourtant de très longue durée pour une maladie grave, en raison d’une activité professionnelle préalable insuffisante.


Et l’insuffisance d’activité professionnelle préalable peut vite arriver quand on est intermittent ou vacataire …


Préconisation : dans ces situations travail intermittent, n’hésitez pas à vous tourner vers une assurance privée.



Qu’est-ce qu’une interruption d’activité permettant l’indemnisation?


L’interruption d’activité concerne toute activité qu’elle soit professionnelle ou de loisirs, qu’elle soit rémunérée ou non !!


Récemment, j’ai aidé une personne à contester une demande de remboursement de la caisse d’environ 10.000€ (avec succès, je vous rassure). Cette personne avait un cours de théâtre un soir par semaine et avait repris ce loisir dès qu’elle l’avait pu, notamment sur indication de son médecin qui estimait à juste titre que cela l’aiderait dans son rétablissement. La caisse avait considéré que ce cours de théâtre constituait une activité non autorisée pendant un arrêt de travail indemnisé au titre de l'assurance maladie.


Après explications avec la caisse, celle-ci a annulé la demande de remboursement mais a pris de soin de rappeler qu’il est « interdit d'effectuer une activité même non rémunérée lors d'un arrêt de travail. Le terme "activité" doit être pris au sens large (bricolage, activité sportive ou associative, ...) et pas seulement au sens d'une activité rémunérée ».


Si on suit la caisse, pas question de bricoler et donc non plus de jardiner ou faire quelques activités de la vie courante … sauf à ce que l’activité soit autorisée par le médecin qui a prescrit l’arrêt de travail.


Préconisation : N’hésitez en conséquence pas à en parler à votre médecin, à évoquer avec lui les activités de loisirs dont la reprise pourrait être utile à votre rétablissement et à lui demander d’écrire sur l’arrêt de travail lui-même : « telle ou telle activité est autorisée dans un but thérapeutique ».


Je précise que l’interruption d’activité vaut aussi en ce qui concerne un mandat de représentant du personnel : vous risquez gros si vous exercez votre mandat pendant votre arrêt de travail, si le médecin prescripteur ne l’a pas expressément autorisé.


Et j’ai vu la caisse se servir, comme preuve d’exercice du mandat, des convocations de l’employeur aux réunions : la preuve me paraît insuffisante car l’arrêt de travail ne suspend pas l’obligation pour l’employeur de convoquer le représentant du personnel aux réunions des délégués du personnel, du comité d’entreprise, et aujourd’hui du CSE. L’employeur continuera donc à vous en envoyer même si cette activité n’a pas été autorisée par votre médecin.


Préconisation : si l’exercice du mandat de représentant du personnel n’est pas expressément autorisé par votre médecin sur l’arrêt de travail, répondez aux convocations de l’employeur par lettre recommandée avec avis de réception, en précisant que du fait de votre arrêt de travail, vous ne pourrez vous rendre à ces réunions.



A RETENIR :


Vous trouverez toutes les informations de base sur internet et notamment ces deux sites (vérifiez toutefois toujours soigneusement leur date de mise à jour car tout change très vite en droit social) :


www.service-public.fr

www.ameli.fr


Assurez-vous que votre médecin rédige un arrêt de travail expressément précis, détaillé et adapté à votre situation particulière : l’arrêt de travail est le document fondateur qui va déclencher votre indemnisation par le versement d’IJSS. Soyez actif et gardez la maîtrise de la rédaction de ce document.


N’hésitez pas à me contacter pour vous assurer une indemnisation fiable et sereine et, en cas de réclamation de la caisse, trouver les solutions pour vous y opposer.

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